¿Atención Primaria, Solución o Problema?

Por Reynaldo Peguero

En una aparente paradoja que desde hace 15 años me habían pronosticado varios expertos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), la otrora progresista asociación, hoy Colegio Médico Dominicano (CMD) hoy está a la vanguardia en la impugnación de la estrategia de Atención Primaria (APS).

Una política que para las Ciencias de la Salud Pública y el sector salud, traduce el íntimo vínculo determinante que representan las Convenciones de Derechos Humanos de Naciones Unidas para el Sistema Judicial de la nación. Ante esta disyuntiva, valoro significativamente la llamada que me hiciera la pasada semana, el profesor de profesores, fundador de la AMD en Santiago, creador de la Cátedra de Historia de la Medicina y Deontología y uno de los más ilustres precursores de la Facultad de Ciencias de la Salud de la PUCMM, el doctor Rafael Cantizano Arias. Quien en un sustancioso diálogo me caracterizó con mucha sabiduría la vigencia de la atención primaria.  

La estrategia de Atención Primaria es un Convenio Internacional firmado por nuestra nación que no puede ser violado sin transgredir la nueva Constitución de la República Dominicana, en su capítulo IV, Sección No. I, Artículo No. 26, numerales del 1 al 6.  Se firmó el 12 de septiembre de 1978 por 134 naciones, 64 organismos internacionales y cientos de ONGs del mundo.

Qué tragedia acontecía en 1978. Las poblaciones de la mayoría de los países residían a nivel rural, de economía agrícola, con pirámides demográficas de amplia base y angosto vértice. Las naciones tenían muchos nacimientos, una muy elevada mortalidad infantil y materna, y el promedio de expectativa de vida de los adultos apenas alcanzaba los 60 años. Las infecciosas eran responsables de la mayoría de las muertes. Sarampión, Tuberculosis, Polio, Tos ferina, Difteria, Tétano, Rabia, las enfermedades diarreicas y respiratorias hacían estragos. El acceso al agua potable era menor del 30% y la mayoría de la gente defecaba en letrinas o en el monte. Nacían muchos, pero fatalmente morían muchos. El cuadro socio-higiénico-sanitario del mundo en desarrollo generaba que virus, bacterias y protozoarios, campearan por doquier a sus anchas, generando muerte, luto y desolación.    

En esa coyuntura el mundo aprobó la Atención Primaria para otorgar respuestas eficientes y rápidas a los problemas de salud prevalentes. Siete intervenciones concretas fueron firmadas por los países todas dirigidas hacia la “Prevención” de enfermedades. La Prevención representa el principal eje de actuación e interfase entre servicios, salud pública y atención primaria. La prevención enfocada a tres niveles. La Prevención 1aria. (auto-responsabilidad, promoción y protección específica), lucha contra las enfermedades antes que la exposición se produzca. La Prevención 2daria, enfrenta la enfermedad una vez que ésta se ha producido, mediante un diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno. Y finalmente la Prevención 3aria para cuando la enfermedad ya ha tomado su curso asegurando limitar la discapacidad y rehabilitar los pacientes para reintegrarlos a la sociedad.

Según la Convención de Río de Janeiro (2005) para la Renovación de la Atención Primaria a estos tres niveles se les ha agregado la noción de “Prevención Primordial”, que trata de modificar las condiciones subyacentes que conducen a la exposición de los factores causales de enfermedad. La prevención primordial incorpora factores desencadenantes que se encuentran fuera del sector salud, tales como desarrollo económico y social, educación y vivienda. Dichos factores generan salud y modifican las condiciones que estructuran la distribución desigual de las exposiciones nocivas a la salud; susceptibilidades y recursos protectores de salud entre las sociedades.  

Entonces qué sucede con la atención primaria. Que mientras las leyes de Salud (42-01) y de Seguridad Social (87-01), la imponen, a los médicos se les olvidan sus métodos. A estudiantes y profesionales, las universidades no les enfatizan estos conocimientos y prácticas, y el símbolo de éxito científico, profesional y económico, es la ultra-especialización, que aunque importante, interviene muy tarde. La atención “cuaternaria” como le llamo, exquisita, compleja y rebuscada a simples problemas de salud, hace altamente costosos los servicios, y pronostico que va a generar una crisis de consecuencias imprevisibles en la financiación del sector salud.   

Este desfase del Colegio Médico que desde 1978 apoyó la Atención Primaria, pero que hoy considera esta estrategia como un “problema” y más que como una “solución”, se explica en el cambio del perfil epidemiológico y el cuadro higiénico-sanitario del mundo. La pirámide demográfica varió, las enfermedades infecciosas se redujeron, la expectativa de vida se elevó, y cada día millones de personas del mundo y decenas de miles en dominicana, llegan sanos a los 70 y 80 años. Hoy las cardiovasculares, cáncer, enfermedades mentales-degenerativas, violencia y accidentes dominan la probabilidad de morir y enfermar. Pero para estas no se diseñan programas primarios como se hizo contra el polio, tuberculosis y tétano, entre otras.