Coronavirus: la lógica de los tests serológicos

Por Erneston Stain, Banco Interamericano de Desarrollo (BID)

Hace un par de semanas, escribí este blog discutiendo el modelo de Covid-19 de Imperial College, que ha sido el modelo que más ha influido las políticas públicas para enfrentar este virus. El blog abordaba las consecuencias –aterradoras, por cierto- de no hacer nada, y el impacto que tendría una serie de políticas de mitigación y de supresión sobre la demanda hospitalaria y las muertes.

Un concepto clave en el análisis era el de la inmunidad comunitaria. En ausencia de una vacuna, que está lejos en el tiempo todavía, la exposición al virus confiere inmunidad a las personas. Cuanto mayor sea el porcentaje de la población que ha estado infectada pero ya no lo está, y por tanto, está inmune, menor es la probabilidad de propagación del virus.

De acuerdo al modelo del Imperial College, el tema de la inmunidad comunitaria plantea el siguiente dilema: cuanto más exitosa sea la estrategia de supresión al comienzo –quedarse en los hogares, cerrar las escuelas y negocios — menos gente se infecta, se genera menos inmunidad comunitaria, y mayor es el rebote de la enfermedad después. La comparación entre las líneas verde y naranja en esta figura, tomada del trabajo de Imperial College, lo muestra claramente.

Pero ¿no habremos desarrollado ya cierta inmunidad comunitaria? Un trabajo reciente de un equipo de epidemiólogos de la universidad de Oxford, todavía no publicado, sugiere que la respuesta es sí. El trabajo parte de la base de que las estadísticas de casos confirmados son una medida muy imprecisa del número de gente que ha estado infectada. En esto, sin duda tienen razón. Cuando los tests son escasos, el número de infectados estará muy subestimado. Cuando, además, solo se aplica el test a la población con síntomas, los infectados pero asintomáticos no están siendo contabilizados. Naturalmente, esto lleva a que medidas como la razón entre el número de muertes asociadas al Covid-19 y el número de casos confirmados (que en ingles se llama Case Fatality Rate) sobreestimen la verdadera tasa de mortalidad del virus.

La pregunta es ¿cuán grande es la población que ha estado infectada pero no confirmada?  ¿Cuánta gente está ya inmune, sin saberlo? Según el trabajo de Oxford, el número podría ser enorme. Partiendo de los datos sobre muertes en el Reino Unido y en Italia, el trabajo estima el número total de infectados, usando ciertos supuestos sobre el número de personas promedio a las que cada infectado contagia durante su enfermedad (R₀), la proporción de la población en riesgo de infección severa y de muerte, y el período de tiempo que transcurre entre la infección y la muerte. Los resultados, por supuesto, dependen de los parámetros elegidos, pero sugerían la posibilidad de un nivel de infección masiva. Esto generó mucha atención en la prensa, dando lugar a titulares muy llamativos como éste del Financial Times, sugiriendo que el 50 % de los habitantes del Reino Unido podría ya estar infectado.

Obviamente, si eso fuera cierto, las consecuencias serían importantísimas. Dada la inmunidad comunitaria que se habría generado, las cuarentenas podrían terminar mucho antes, la gente podría volver a sus trabajos y los chicos a sus escuelas, siempre cuidando a las personas mayores y a aquellos con condiciones preexistentes. Además, los costos económicos de la pandemia serian así mucho menores.

Pero ¿cómo saber si es cierto?

La importancia de los tests de anticuerpos

Para esto, es fundamental contar con tests de anticuerpos, también llamados tests serológicos. ¿Cómo funcionan? Las personas que contraen el virus desarrollan anticuerpos, que son proteínas generadas por el sistema inmunológico para atacar sustancias extrañas que reconoce como amenazas, tales como el coronavirus. Estos anticuerpos no son genéricos, sino que son específicos a cada virus. Aún en los casos en los que el virus no produce síntomas, estos anticuerpos quedan en la sangre, documentando el paso del virus. De esta manera, en contraste con los tests de tipo RT-PCR utilizados hasta ahora, que detectan la presencia del virus y nos dicen si una persona está infectada, los tests de anticuerpos nos dicen si la persona estuvo infectada. La distinción es clave para pensar en la salida de las cuarentenas.

Bajo el supuesto de que una persona que estuvo expuesta ya no se puede contagiar ni contagia a los demás –un supuesto clave, que es el mismo que está detrás del concepto de la inmunidad comunitaria–, el test permitiría a todos aquellos que estuvieron infectados y se recuperaron, volver a sus actividades habituales, sin riesgo de generar un rebrote. Si el número es suficientemente grande, todos salvo la población en mayor riesgo podrían regresar, ya que el riesgo de contagio sería ya mucho menor. De la misma manera que una vacuna protege no solo a los vacunados sino a la población en general, la existencia de una masa de infectados ya recuperados tendría un efecto similar.

La buena noticia es que estos tests no son ciencia ficción. Si bien no han estado disponibles hasta hace muy poco – porque, a diferencia de los tests tipo PCR, deben ser diseñados y manufacturados desde cero–, están comenzando a ser desplegados ahora mismo. En el condado de San Miguel, en Colorado, donde está ubicado el centro de esquí Telluride, están trabajando con United Biomedical, una empresa de biotecnología que desarrolló un test de anticuerpos para el coronavirus. La idea es aplicar el test a todos los residentes (unos 8000), con el objetivo volver a la normalidad lo antes posible.

Como parte de su estrategia de salida de la cuarentena, Alemania está considerando realizar tests de anticuerpos en forma masiva, y emitir certificados de inmunidad. Estos certificados eximirían a los infectados que se hayan recuperado de las restricciones asociadas a la cuarentena, con lo que podría volver a poner en marcha la economía.

Es importante entender que, a pesar de la contribución fundamental que pueden hacer los tests de anticuerpos, tampoco son la panacea. Si bien detectan si alguien ha estado expuesto al virus, la generación de anticuerpos no es inmediata, y puede demorar más de una semana. Por lo tanto, una persona podría estar en las fases iniciales de una infección, sin ser detectado por el test. Es por eso que se ha planteado la conveniencia, por ejemplo, en este artículo de Dewatripont et al. (2020), de hacer un doble test. Si uno da positivo en el test de anticuerpos y luego negativo en el test para detectar el virus, estaría en principio listo para regresar a la vida normal.

Sin embargo, hay mucho que aún no sabemos. La idea de que una persona que estuvo expuesta no puede volver a contagiarse ni transmitir el virus es un supuesto razonable, pero sólo se va a ir confirmando con el tiempo. Tampoco se sabe con seguridad si la inmunidad conferida por la exposición al virus será duradera o de corto alcance. Ni siquiera sabemos a ciencia cierta cuál es el nivel de inmunidad comunitaria necesaria para que el virus vaya desapareciendo. Experiencias tempranas en el uso de tests serológicos como las de Alemania o el condado de San Miguel pueden ser muy útiles para ir respondiendo estas preguntas.

Una estrategia de testeo serológico para América Latina

¿Podrán los países de América Latina y el Caribe producir, desplegar y administrar estos tests de manera masiva, como para que el grueso de la población inmune pueda volver a trabajar? Hasta cierto punto, la mayoría de los países de la región ya tienen experiencia en tests de anticuerpos, que se hacen de manera rutinaria. Todos los tests de HIV son de este tipo, y los requisitos para donar a un banco de sangre también incluyen tests serológicos. Además, el proceso de extraer una gota de sangre, que es lo que se requiere para estos tests, es mucho más sencillo que la extracción de un hisopado nasal, que conlleva mucho mayor riesgo de transmisión del virus, y por lo tanto requiere máscaras tipo N-95 y otro equipo de protección personal que hoy en día escasea en todo el mundo. Por último, los tests serológicos son menos costosos, más rápidos, y pueden más fácilmente administrarse en puntos de atención. Son además menos demandantes en cuanto a los reactivos, al equipamiento necesario y a la complejidad técnica de los procesos a llevar a cabo en comparación con los tests que detectan el virus, que requieren máquinas tipo real time PCR relativamente caras y sofisticadas (que en general en nuestros países están centralizadas), y una logística mucho más compleja.

A pesar de estas ventajas, no está claro los países de la región puedan desplegar estos tests de manera masiva, al menos en un futuro inmediato. En la medida que la capacidad de testeo sea limitada, se podría implementar una estrategia con dos componentes, como proponen Dewatripont et al. (2020). Por un lado, se podrían llevar a cabo tests de anticuerpos en una muestra aleatoria (ver también Stock, 2020). Esto permitiría dilucidar qué porcentaje de la población es inmune, y así establecer el grado en el que se ha generado ya la inmunidad comunitaria suficiente como para atreverse a volver a la normalidad. Por otro lado, se debería testear de manera prioritaria a médicos, enfermeros, aquellos que trabajan en instituciones geriátricas, quienes prestan servicios de primeros auxilios o desarrollan otras actividades esenciales. Estos trabajadores, que están en la línea de fuego, tienen un riesgo mucho mayor de contagio que el resto de la población. En particular en los epicentros más candentes del virus, una cantidad desproporcionada se contagia, poniendo en riesgo a otros pacientes, a sus colegas, y a sus familias. Una vez que se compruebe que ya no son susceptibles, estos trabajadores podrían rápidamente reincorporarse a sus trabajos atendiendo enfermos y ancianos, sin el riesgo de contagiar o ser contagiados. De ser necesario, incluso, podrían desplazarse a otras localidades en las que se produzcan focos del virus, así como China envió 40000 trabajadores de la salud a Wuhan, con todo su equipamiento de protección.

La decisión de cuándo y en qué medida volver a la normalidad tras la pandemia no será fácil. ¿Un elemento clave? Lógico: los tests serológicos.

Nota editorial: El autor agradece al Dr. Daniel R. Kuritzkes, profesor de medicina en la Escuela de Medicina de Harvard y director de la división de enfermedades infecciosas del Brigham and Woman’s Hospital en Boston, y de la Dra. Eileen Scully, profesora asistente de medicina en la Escuela de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, especialista en enfermedades infecciosas. Ambos fueron consultados para este artículo. También se agradecen valiosos comentarios de Alicia Stein y de Matias Busso. Todos los errores corren por cuenta del autor.